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ボディとマインドについての質問票




ボディとマインドについての質問票


初めてセッションを受ける前により効果的なセッションを行うために
からだと精神面について次のことを教えてください。
(これより下をコピーしてメールで送るか、プリントアウトに記入してセッション当日に持参してください)

● お名前:
● 生年月日:
● 生まれた時刻: (わかれば)
● 出生地:
● 別名: (ニックネーム、呼び名などがあれば):

● 住所:
● 自宅電話番号:
● 携帯電話番号:
● 電子メール:
● その他の連絡先: (緊急用 家族など)

● これまでの主な職業(からだに影響が残っていそうなもの)
● これまでやった主なスポーツ:
● 過去の大きな事故や病気:

● 現在の身体の状態:
● 現在の精神の状態:

● 今までにぎっくり腰や椎間板ヘルニアの経験がありますか?
● 脳内出血、頭蓋骨骨折、脊椎損傷の経験がありますか?

● これまでにボディワークを受けたことがありますか?
(何を、どの位?)
● ハリ、整体など東洋療法を受けたことがありますか?
(何を、どの位?)
● 瞑想の経験はありますか?

● メッセージなど:



《守秘》 ここに書かれていることやセッションを通じて知り得たプライバシーに関することは他人には口外することはありません。